Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
|
|
 
|
V. KÜHLUNGSBORNER GESPRÄCHE "Ethos, Innovation, Zukunftsgestaltung – Medizin und Heilkunde als Vertrauensmarke" 30. April bis 02. Mai 2004 · Seebad Kühlungsborn Abstract: Ein Podiumsgespräch "Rationierung im Gesundheitswesen"
Ausgangspunkt Margot von Renesse Rationierung
im deutschen Gesundheitswesen – Margot von Renesse · Ethik und Medizin · Past-Vorsitzende der Enquete-Kommission des Bundestages: Recht und Ethik in der modernen Medizin · Behringweg 8 · D-44801 Bochum
Ad eins Weder die Zusagen im System der GKV noch eine großzügige Bevorratung mit medizinischen Leistungsangeboten noch ein hohes ärztliches Ethos haben jemals verhindert, dass es immer wieder zu Situationen kam, in denen Ärzte dem einen Patienten eine therapeutische Maßnahme vorenthalten mussten, weil diese einem anderen zuteil werden sollte. Bleibt es insoweit bei Einzelfällen, in denen die Ressourcen eines Krankenhauses, einer Arztpraxis an ihre Grenzen stoßen, so sollte man nicht das Gespenst einer notwendigen "Rationierung" im System beschwören und schon gar keinen Kriterienkatalog aufstellen, der den entscheidenden Personen die Verantwortung für ihre Handlungen durch ein notwendigerweise schematisches Raster abnimmt. Die auf den Einzelfall bezogene Würdigung aller in Betracht kommender Bedingungen ist hier sinnvoller als eine abstrakte Regelung. Diese würde, widerspräche sie in einem tatsächlich gegebenen Fall der spontanen und empathischen Beurteilung der zur Entscheidung berufenen Personen, wahrscheinlich nicht einmal eingehalten. Generell gilt: Ressourcenknappheit kann Rationierung erforderlich machen und damit auch rechtfertigen. Wenn man einem Patienten nur gewähren kann, was man dem anderen vorenthält, geht kein Weg daran vorbei, sich für den einen und gegen den anderen zu entscheiden. Dies ist jedoch nur dann ethisch zulässig, wenn die Ressourcenknappheit nicht durch zumutbare – insbesondere auch finanzielle – Anstrengungen beseitigt werden kann. Es gibt solche Konfliktlagen; z. B. im Fall der Organtransplantation, die durch die begrenzte Zahl verfügbarer Spenderorgane objektiv eingeschränkt wird. Hier ist es in der Tat erforderlich, nachvollziehbare und öffentlich bekannte Kriterien für die Allokation festzulegen; das ist auch so geschehen. Ad zwei Im deutschen Gesundheitssystem ist diese Voraussetzung bisher noch nicht eingetreten und steht auch in naher Zukunft nicht bevor. Damit fehlt es gegenwärtig an der ethischen Legitimation für eine Debatte über Rationierung und ihre Bedingungen bzw. die Kriterien für willkürfreie Mangelverwaltung. Zwar ist nicht zu bestreiten, dass die finanzielle Ausstattung des von den gesetzlichen Krankenkassen garantierten Angebots an medizinischen Leistungen inzwischen an seine Grenzen stößt und ohne Schaden für die Gesellschaft nicht ausgedehnt werden kann. Gleichzeitig sind durch eine Vielzahl von Ursachen (z. B. den demografischen Wandel, die Fortschritte der Diagnose- und Therapietechniken) medizinische Verfahren kostspieliger geworden. Die finanziellen Anforderungen an das System drohen also den Rahmen des gegenwärtig ökonomisch Möglichen zu sprengen. Die offenkundige Lücke zwischen den zur Verfügung stehenden Mitteln und dem, was an ärztlichen Leistungen zu erbringen ist, kann eine Debatte über Rationierung medizinischer Versorgung aber nur dann ethisch rechtfertigen, wenn diese Lücke unvermeidbar ist. Auch wenn die Politik sich bisher mehr oder minder hilflos an Stellschrauben im System abgearbeitet hat, gibt es bisher so gut wie keinen Versuch, Fehler im System selbst zu beseitigen. Die Verantwortlichen (insbesondere die Leistungsanbieter) hingegen reden davon, die Strukturen "hätten sich bewährt", und wehren sich dagegen, im Grundsätzlichen auch nur ein wenig vom Gewohnten abzuweichen. Den Schaden davon hat nicht nur die finanzielle Basis des Systems, sondern haben auch viele Patienten, die man konsequent an ein verfehltes Bild von Krankheit und Gesundheit gewöhnt. Ein grundsätzlicher Systemfehler liegt darin, dass auf dem Gebiet der ärztlichen Versorgung von Patienten an die Selbstregulierungskraft von Marktgesetzen geglaubt wird. Diese setzen jedoch ein annähernd ausgeglichenes Kräfteverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage voraus, also ein in etwa gleiches Urteilsvermögen, gleich starke gegenläufige Interessen und insbesondere auch die Möglichkeit für den Nachfragenden, die Befriedigung seines Bedarfs zurückzustellen. Der Arzt jedoch als zentrale Figur des Systems ist gleichzeitig der Anbieter von Leistungen und derjenige, der die Entscheidung darüber in der Hand hat, welche Leistungen wann in Anspruch genommen werden. Angesichts seines Kompetenzvorsprungs gibt es für den Patienten äußerst selten die Möglichkeit, die klassische Macht der Nachfrage regulierend einzusetzen. Er wird dazu i. d. R. auch kaum die Motivation empfinden, weil die Finanzierung der vom Arzt dominierten therapeutischen Entscheidungen sein privates Portemonnaie nicht trifft, er also auch kein Interesse hat, kritisch mit den Vorschlägen des Arztes umzugehen. Die Begrenzung auf medizinisch Sinnvolles liegt also allein beim Arzt und seinem ärztlichen Berufsethos. Das wird dann problematisch, wenn das ökonomische Interesse der Mediziner angesichts der hohen Ärztedichte in Deutschland mit dem ärztlichen Ethos in Konflikt gerät. Als Ergebnis ist jedenfalls heute eine wenig zweckgerichtete und auf das Notwendige konzentrierte medizinische Praxis zu beobachten, die dem Patienten nicht einmal Nutzen bringt, sondern durch Übermedikalisierung Schaden zufügt und das Gesundheitssystem zur Finanzierung von Vergeudung in großem Stil zwingt. Ein weiterer Systemfehler liegt darin, dass häufig systemfremde Gesichtspunkte im Gesundheitssystem berücksichtigt werden. Das ist besonders deutlich bei den Entscheidungen über Bau und Unterhaltung von Krankenhäusern, die häufig mit den Notwendigkeiten der medizinischen Versorgung für die Bevölkerung nichts zu tun haben, sondern mit regionaler Strukturpolitik, Prestige und der Aufrechterhaltung von Gewohntem. Wie berechtigt solche Anliegen immer sein mögen – dass sie mit Mitteln finanziert werden, die für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung aufgebracht werden, ist jedenfalls nicht einzusehen. Ad drei Kritik am bestehenden Gesundheitssystem mag noch so berechtigt sein – sie bleibt unfruchtbar, wenn aus ihr nicht praktische Konsequenzen gezogen werden können. Richtet sich die Kritik auf die Struktur des Systems als solche, so kommt als Folgerung nur eine Systemveränderung in Betracht: für den Gesetzgeber, der abhängig ist von Wahlentscheidungen der Bevölkerung, ein höchst riskantes Unterfangen, das man so weit wie möglich meidet. Krankt das Gesundheitssystem, wie hier behauptet, an dem verfehlten Glauben an die Selbstregulierungskraft des Marktes in diesem Bereich, dann kann es nur darum gehen, die medizinische Versorgung der gesetzlich versicherten Bevölkerung öffentlich-rechtlich zu organisieren. Es gibt Staaten, in denen dies so ist: z. B. etwa in Großbritannien oder Norwegen. In beiden Ländern ist die Bevölkerung nicht mehr von Krankheit betroffen als bei uns. Das britische System wird in Deutschland heftig als unzulänglich kritisiert, wobei man beim Vergleich mit Deutschland berücksichtigen muss, dass es im Verhältnis zu unseren Ausgaben für Gesundheit deutlich unterfinanziert ist. Wo ähnlich hohe Ressourcen in das medizinische Leistungsangebot fließen (wie etwa in Norwegen), sind die Ergebnisse, was die Gesundheit der Bevölkerung angeht, eher besser als bei uns. Der Umbau unseres Systems in eines, das ähnlich funktioniert wie das norwegische, dürfte auf erheblichen Widerstand in der Bevölkerung, vor allem aber bei den Leistungsanbietern stoßen. Andererseits: Eine öffentliche Debatte über die Kriterien von Rationierung zu führen, dürfte politisch kaum einfacher sein. Auch damit nämlich betritt man "vermintes Gelände", das historisch extrem belastet ist und das den Menschen Angst verursacht; – den alten, weil ihnen unmittelbar erhebliche Leistungskürzungen drohen, und den jüngeren, weil sie eines Tages ebenso betroffen sein werden. Es ist nicht einzusehen, warum eine Debatte um das Ende der Verschwendung von Ressourcen zum Misserfolg verurteilt sein soll, während es realistischer sei, das bisher trudelnde System fortzusetzen und darüber zu diskutieren, wem man medizinisch notwendige Versorgung verweigern kann und soll. Ausgangspunkt Prof. Dr. Friedrich Breyer Ausgangspunkt Dr. Carlo Schultheiss |
|
EVE / Heiligendammer-Gespräche Fon +49 (0)40 52640235 · Fax +49 (0)40 52640236 · eMail info@heiligendammer-gespraeche.de
|