Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG

MEDIZINISCHE ETHIK IM 21. JAHRHUNDERT - ZUR ANTHROPOTECHNIK DER MENSCHLICHKEIT

"Verantwortung und Ökomomie in der Heilkunde" 

Beitrag zum I. Ethik-Symposium: 12. bis 14. Mai 2000 · Ostseebad Kühlungsborn

Abstract:

„Mein Wille geschehe“ ? ©

Eigenverantwortung und die (Ohn)Macht medizinischer Fremdbestimmung aus religiöser Perspektive

Dr. theol. Donata Dörfel · DIAKO · Referat für Ethik in Medizin und Pflege · Roonstraße 7 · D-24393 Flensburg

1. Welche Bedeutung hat die Gewichtung der „voluntas aegroti“ vor dem „salus aegroti“ in der gegenwärtigen medizinischen Rechtsentwicklung für die Beziehung zwischen Patient, Pflegenden und Arzt?

Stichworte: Patientenautonomie; ärztliches Berufsethos; Qualitätssicherung in der Pflege; Informed Consent; BÄK „Patientencharta“; „Defensivmedizin“; Krankheit und Gesundheit als relationale Begriffe – definiert durch Medizin und Gesellschaft

 

2. Wie verbindlich können, sollen und müssen Vorausverfügungen im Blick auf die Behandlung im Krankenhaus sein und wo haben sie ihre Grenze?

Stichworte: Konkrete Behandlungssituation; Allmachtsanspruch an die Medizin; Klinikseelsorge; passive Sterbehilfe; Sterbebegleitung; Therapiebegrenzung; „Richtlinien zur ärztlichen Sterbebegleitung“ der BÄK (1998); Aufwertung der Palliativmedizin

 

3. In welcher Weise ist ein „ganzheitliches“ Menschenbild, das neben physischen auch psychische und spirituelle Dimensionen im Blick hat, kompatibel mit dem anthropotechnischen Anspruchsdenken?

Stichworte: Menschenbild und Menschenwürde; Anspruch und (Ohn)Macht; Psychosomatik; Glaube, Heilung und Krankheit; Tod als spirituelles Phänomen; Vertrauen

 

Laut Artikel 2 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland hat jeder/jede Volljährige das Recht auf freie Selbstbestimmung. Das gilt auch im Blick auf eine medizinische Behandlung im Krankenhaus. Schon vor vielen Jahrzehnten hat die Rechtsprechung deshalb den Grundsatz des informed consent entwickelt, der besagt, dass der Arzt grundsätzlich nur dann zur Untersuchung und Behandlung berechtigt ist, wenn der Patient/die Patientin dem zustimmt und zuvor über die Tragweite dieser Einwilligung informiert ist. Was aber ist mit Patienten, die schwer und unheilbar erkrankt sind oder bei denen der Sterbeprozess schon eingesetzt hat? Es gilt den mutmaßlichen Willen des Patienten zu eruieren und dafür ist ein Betreuer (möglichst ein naher Angehöriger) zu bestellen, der an Stelle des Patienten die Entscheidung trifft und der für seine Entscheidung der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bedarf. Doch kann der Patient selbst durch rechtzeitige Erteilung einer Vorsorgevollmacht einer Person seines Vertrauens die Entscheidung übertragen.

Immer häufiger wird inzwischen nachgefragt, ob der eigene Wille in einer schriftlichen Patientenverfügung niedergelegt ist.

Eine Patientenverfügung (engl.: „living will“) ist eine vorsorgliche schriftliche Erklärung, durch die ein einwilligungsfähiger Mensch zum Ausdruck bringt, dass er in bestimmten Krankheitssituationen keine Behandlung mehr wünscht, wenn diese letztlich nur dazu dient, sein ohnehin bald zu Ende gehendes Leben zu verlängern. Inzwischen liegen auch in unserem Lande eine ganze Reihe unterschiedlicher Entwürfe für Patientenverfügungen vor, herausgegeben z. B. von der Deutschen Hospiz-Stiftung, dem Humanistischen Verband Deutschlands, der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben, der Internationalen Gesellschaft für Sterbebegleitung und Lebensbeistand e. V., dem Deutschen Roten Kreuz, den Kirchen und einigen Krankenhäusern.

Viele dieser Formulare erweisen sich jedoch als das Gegenteil dessen, was sie sein sollen, nämlich als eine Delegation statt einer Übernahme von Verantwortung. Die unkritische Verwendung von Begriffen wie „erträglich“, „realistisch“, „angemessen“ usw. setzt gerade jenen gesellschaftlichen Konsens über das richtige Maß lebensverlängernder Behandlung voraus, dessen schmerzliches Fehlen ja überhaupt erst die Notwendigkeit individueller Vorausverfügungen begründet.

Etliche Formulare thematisieren nur solche Behandlungen, für die ohnehin keine medizinische Indikation besteht (Aktive Sterbehilfe beispielsweise ist in Deutschland ohnehin verboten!), und ignorieren stillschweigend die Möglichkeit zur Ablehnung medizinisch vertretbarer  lebensverlängernder Behandlungen. Sie zementieren so den Status quo, nach dem Patienten die autonome Entscheidung über lebensverlängernde Behandlung letztlich nicht eröffnet wird. Vordrucke solcher Art könnte man eher „Autonomie-Placebos“ nennen! Sie verfehlen die wesentliche Aufgabe von Vorausverfügungen, die in einer autonomen Artikulation individueller Präferenzen hinsichtlich lebensverlängernder Behandlung besteht. Dazu würden z. B. zählen: Äußerungen im Blick auf eine palliativ-medizinische Schmerztherapie und Symptomkontrolle, der Wunsch oder die Ablehnung einer künstlichen Beatmung, künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Für die Verständlichkeit einer Patientenverfügung sind außerdem Aussagen über persönliche Werte und Wünsche sinnvoll, wie auch zu eigenen wichtigen positiven und negativen Erfahrungen mit Krankheit und Tod.

Doch bleibt auch angesichts dieses Werte- und Erfahrungsbildes die grundsätzliche Frage, ob -abgesehen von der evtl. Ablehnung bestimmter medizinisch-technischer Verfahren- eine Verfügung im Blick auf das eigene Sterben verantwortlich getroffen werden kann. Oder bleibt der Tod das letztlich Unverfügbare?

Die Verfasser einer Patientenverfügung verhalten sich zu Gefühlen, Ängsten, Bewusstseinszuständen, Bedürfnissen, Wünschen und dem Willen in dem Erleben von Koma und Sterben mit einer Entschiedenheit, die dem Erleben dieser Zustände vorausgreift. So besteht immer noch ein gravierendes Defizit im Verständnis von Koma und Sterben, worunter im Allgemeinen ein so genannter „bewusstloser“ Zustand verstanden und kaum ein „verändertes Bewusstsein“ ernst genommen wird. Die traditionelle christliche „ars moriendi“ beispielsweise steht  hier -durch die Palliativmedizin herausgefordert- vor einer neuen Renaissance.

Verfasser einer Patientenverfügung artikulieren Wünsche über die aktuelle menschliche Situation am Sterbebett oder Sterbeort im Blick auf die Präsenz, die Begleitung und das Verhalten bestimmter Angehöriger, Freunde und Ärzte. Und doch trägt all dieses im Vollzuge eher den Charakter des Unverfügbaren und Unplanbaren und fordert damit gerade auf, sich selber im Sterben vertrauensvoll „aus der Hand zu geben“. In intensivmedizinischer Versorgung aber ist diese Möglichkeit dem Patienten u. U. auch ohne die eigene innere Zustimmung bereits „aus der Hand genommen“ und führt ihn eher zur Erfahrung eines ohnmächtigen Fremdbestimmtseins.

Sterben im Krankenhaus? Das möchte kaum einer und doch wird es für die meisten Menschen in Deutschland Realität. Ob wir aber daheim sterben dürfen oder im letzten Moment dann doch noch per Notarztwagen in ein Krankenhaus gefahren werden, das liegt oft auch daran, wie wir vorher miteinander über unsere Erwartungen, Hoffnungen und Ängste gesprochen haben. Auch dazu kann das Schreiben einer Patientenverfügung Anlass geben: das Tabu zu durchbrechen, das wir über alles verhängt haben, was mit Sterben und Tod im Zusammenhang steht, den Tod als Grenze zu akzeptieren und das Sterben als eine letzte Phase unseres Lebens zu gestalten sowie die veränderten Bewusstseinszustände, die diese Phase bestimmen, als Verwandlung und Öffnung der begrenzten Persönlichkeit zuzulassen.

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