Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
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| IV. KÜHLUNGSBORNER GESPRÄCHE
09. bis 11. Mai 2003 · Seebad Kühlungsborn Drei Abstracts: Vortrag Bessere Versorgung und Kostensenkung durch Telemedizin © Prof. Dr. med. Helmut Brunner · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln
Die medizinische Versorgung der deutschen Bevölkerung ist gemessen an anderen Ländern gut, steigende Ansprüche und ständig verbesserte medizinische und technische Möglichkeiten treffen jedoch auf begrenzte finanzielle Ressourcen. Bei noch höheren Ausgaben im Gesundheitswesen muss das Leistungsangebot zunächst von überflüssigen Aufwendungen entlastet werden. Alle Möglichkeiten zu Einsparungen ohne Verschlechterung der Versorgung, also zur Rationalisierung, müssen ausgeschöpft werden, bevor Qualitätsminderung oder gar Rationierung medizinischer Leistungen akzeptiert werden können. Bessere Kommunikation, Teleconsulting, ist eine Möglichkeit, Kosten zu senken und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Es wird in dem Vortrag gezeigt, in welchen Bereichen Telemedizin die Patientenversorgung verbessert. Ad zwei Studien belegen, dass die Kosteneffektivität der Telemedizin von drei wesentlichen Faktoren abhängt: erstens der Effektivität der Telemedizin mit nachweisbarem Nutzen für den Patienten, zweitens der gemeinsamen Nutzung telemedizinischer Einrichtungen durch verschiedene klinische Einheiten bei adäquater Patientenzahl und drittens der Senkung der indirekten, der volkswirtschaftlichen, Kosten durch Verminderung der für den Arbeitsprozess verlorenen Produktivität des erkrankten Mitarbeiters. Verschiedene Untersuchungen haben die Kosteneffektivität in Teilbereichen der Patientenversorgung durch Telemedizin belegt. Dies wird an verschiedenen Beispielen erläutert. Ad drei Bei der Vernetzung verschiedener Anbieter von Gesundheitsleistungen untereinander und mit Patienten-Informationssystemen ist eine Steigerung der Qualität und eine Senkung der Kosten zu erwarten. Telemedizin kann durch qualifizierte Information die Patienteninteressen stärken. Es ist daher wichtig, dass die Patienten ihre Erfahrungen bei medizinischen Leistungen, Betreuung und organisatorischen Abläufen kritisch einbringen. Bei der Entwicklung von Telematik-Anwendungen müssen Patientenvertreter eingebunden werden. Telematik kommt dem Bedürfnis von Patienten nach Information und Selbstbestimmung entgegen. Besonders chronisch Kranke oder Behinderte, die einen Informationsaustausch untereinander über Selbsthilfegruppen organisieren, nutzen das Internet, um aktiv an ihrer Therapie mitzuwirken. Eine größere Transparenz des Leistungsgeschehens im Gesundheitswesen, auch für den Patienten, ist daher erforderlich. Kritische Patientendaten dürfen allerdings nicht in unbefugte Hände geraten. Es ist nicht zu befürchten, dass es zum „gläsernen Patienten“ kommt. Vielmehr kann davon ausgegangen werden, dass der Patient selbst mehr Einblick in die medizinischen Leistungen erhält, einschließlich der verbrauchten finanziellen Ressourcen, ohne dass dadurch das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gestört wird.
Ein Podiumsgespräch "Telemedizin: Vision und Wirklichkeit"
Ausgangspunkt Prof. Dr. Helmut Brunner Telemedizin in Alltag und Praxis © Prof. Dr. med. Helmut Brunner · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln
Ad eins Zwei wichtige Trends im Gesundheitswesen sind derzeit allgegenwärtig: Kostenkontrolle und Qualitätssicherung. In dem geplanten Gespräch sollen anhand konkreter Beispiele aus dem Bereich der Telediagnostik (Teleradiologie und Telepathologie) die Vorteile der Telemedizin für die Qualität der Versorgung kranker und behinderter Menschen gezeigt werden. Auch bei Auslandsreisen mit großen Entfernungen zwischen Patient und Arzt können durch die Telemedizin Kommunikationslücken geschlossen werden. Patienten erhalten schneller bessere medizinische Informationen, die auch die Kosten ihrer Versorgung betreffen. Aus rein technischer Sicht wäre sogar die weltweit verfügbare digitale Krankenakte kein Problem. Vermeintliche Nachteile der elektronischen Datenübertragung, Zugriff für Unbefugte, werden in dem Gespräch erläutert und relativiert. Ad zwei Das Gesundheitswesen mit seinen komplexen Beziehungen, den großen Datenmengen moderner bildgebender Verfahren und den ständig wachsenden Anforderungen an die Beschleunigung der Informationsübermittlung stellt für die neuen Medien ein weites Anwendungsfeld dar. „Telemonitoring“ und „Teleconsulting“ können Informationen zur Verbesserung der Versorgungsqualität bereitstellen, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient wesentlich erleichtern, administrative Aufgaben verringern sowie Wissen in der Gesundheitsaufklärung und der Lehre anschaulicher vermitteln als bisher. Fehlende ökonomische Anreize und komplizierte Rahmenbedingungen technischer und juristischer Art bewirken, dass die neuen Technologien in Deutschland relativ langsam Einzug in die Medizin halten. Dies wird sich im Rahmen eines verstärkten Wettbewerbs im Gesundheitswesen ändern. Das Managed-Care-System der USA kann hier als Beispiel dienen [1]. Ad drei In Deutschland leistete man mit der Einführung der Krankenversicherungskarten Pionierarbeit. Neuere Entwicklungen haben es ermöglicht, dass medizinische Apparate direkt an einen PC angeschlossen werden können. Hierzu gehören Messgeräte für den Blutdruck, den Hautoberflächenwiderstand, den Puls, die Atemfrequenz, die Körpertemperatur und das Stethoskop. Es ist davon auszugehen, dass ein nicht unerheblicher Teil der ärztlichen Grundversorgung über Home-Care-Geräte abgedeckt wird, da die oft sehr aufwendige Betreuung chronisch kranker Patienten dadurch wesentlich erleichtert wird. Die Qualitätssicherung von Gewebeuntersuchungen mittels Telepathologie bietet für viele Institute weltweit die Möglichkeit, schnell und kompetent eine zweite Meinung bei Tumorerkrankungen einzuholen. Vorrangiges Ziel muss es sein, die Rationierung von Gesundheitsleistungen, beschönigend auch als Festlegung von Prioritäten bezeichnet, zu verhindern. Da im deutschen Gesundheitswesen noch ein erhebliches Rationalisierungspotenzial steckt, also Einsparungen ohne Qualitätsverlust möglich sind, können Rationierungen trotz Kostendämpfungsmaßnahmen vermieden werden und sind derzeit nicht zu rechtfertigen. Dazu wird die Telemedizin einen signifikanten Beitrag leisten [2]. Sie stellt einen so grundlegenden technologischen Fortschritt dar, dass der Streit zwischen Politik, Gesundheitsökonomie und Ärzteschaft auf eine sachlichere Basis gestellt werden könnte, weil Kostensenkung und Qualitätsverbesserung durch Versorgungsforschung und Telemedizin zu einem geringeren Ressourcenverbrauch führen werden [3]. Referenzen:
Diskurs / Workshop Telemedizin: Nutzen, Chancen, Risiken für Arzt, Patient und Gesellschaft © Dr. med.
Markus Lindlar
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Deutsches
Zentrum für Luft- und Raumfahrt e. V. (DLR) Dr. med. Marcus Redaèlli · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln Prof. Dr. med. Helmut Brunner · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln
Ad eins Der Einsatz von Telemedizin kann vielgestaltig ausfallen. Allein die Umsetzung scheint sich in Deutschland im Vergleich zu anderen Industriestaaten hinauszuzögern. Verantwortlich hierfür sind im reformkranken deutschen Gesundheitssystem drei zentrale Punkte:
Der eindeutige Beleg einer positiven Kosten-Nutzen-Analyse steht für das deutsche Gesundheitssystem noch aus. Alle existierenden Berechnungen sind lediglich Modelle, die auf Daten von nicht auf deutsche Verhältnisse übertragbaren Gesundheits- und/oder Wirtschaftssystemen basieren. Zudem ist die Bereitschaft zu Investitionen in neue Technologien in Zeiten knapper Ressourcen meist beschränkt vorhanden. Im Punkt Rechtssicherheit stehen zwei wesentliche Aspekte im Raum. Erstens die Frage nach dem Datenschutz, der in Deutschland sehr rigide ist. Vor allem steht hier die Furcht vor dem „gläsernen Patienten“ im Vordergrund. Zweitens ist die Frage der Haftung von Leistungen und Informationen durch und über die Telemedizin nicht abschließend geklärt. Somit scheint die unklare Situation bei der Rechtssicherheit ein wesentlicher Hemmschuh für die Implementierung von telematischen Anwendungen zu sein. Der dritte zentrale Punkt, der am einfachsten lösbar scheint, ist die Frage nach den Leistungsabrechungen. Sicherlich wird initial erst einmal ein Preisniveau gefunden werden müssen, welches sich an bestehenden Leistungen orientiert. Eine additive an Stelle einer substituierenden Leistungsabrechnung würde die Chance einer flächendeckenden Einführung von Telemedizin in Deutschland auf absehbare Zeit verzögern, wenn nicht gar verhindern. Bei der jetzigen Situation im deutschen Gesundheitswesen und den Überlegungen zu Reformen der Sozialsysteme wäre eine abgewogene Einführung von Telemedizin auch und gerade im Hinblick auf eine langfristige Strategie zur Sicherung von Qualität und Effizienz im deutschen Gesundheitswesen sinnvoll. Ad zwei Das 21. Jahrhundert wird maßgeblich durch die multimediale Kommunikationswelt geprägt werden. Diese globale Form des Austausches von Daten scheint sich allmählich auch in der Medizin in Form der Telemedizin durchzusetzen. Dabei ist in Deutschland im Vergleich zu anderen Industriestaaten diese Technologie noch immer im Stadium von zivilen Modellprojekten verfangen. Die Bundeswehr dagegen hat den Einsatz von telemedizinischen Verfahren zur Routine entwickelt. Die Sicht auf die Telemedizin wird in der Regel sehr einseitig auf das hinlänglich bekannte Telemonitoring eingeschränkt. Dadurch jedoch wird lediglich ein kleiner Bereich der in der medizinischen Versorgung möglichen Anwendungen abgebildet. Aus gesellschaftlicher Perspektive ergeben sich zwei zentrale Punkte, die eine Einführung von Telemedizin rechtfertigen:
Dies sind zwei Aspekte, die zurzeit im Blickpunkt von Reformern der Sozialsysteme stehen. Die durch die sektorale Trennung bedingten Ineffizienzen des Systems könnten durch telematische Anwendungen überbrückt werden. Denkbar wäre auch eine Initialzündung des Abbaus der sektoralen Trennung durch die Telemedizin. Jedenfalls könnten viele Leistungen, die zur Über- und Fehlversorgung führen, durch Telemedizin abgebaut werden. Beispielsweise wären Doppeluntersuchungen vermeidbar oder wohnortnahe Untersuchungen durch telemedizinische Konsultationen von Krankheitsexperten möglich. Zudem wären elektronische Patientenakten in dezentralen Registern mit zentralen Zugriffsmöglichkeiten denkbar. Ein Vorteil der vor allem bei Notfällen zum Tragen kommen würde. Im Rahmen von Qualitätssicherung und -steigerung liefert Telemedizin seinen Beitrag in der Standardisierung von Maßnahmen der Versorgung oder der Aus- und Weiterbildung von medizinischen Professionen. Zudem kann sie durch Zeit- und Ortsneutralität eine kontinuierlich hochwertige Qualität in der medizinischen Versorgung leisten. Ad drei Telemedizin kann die Qualität der Versorgung bei gleichzeitiger Senkung der Kosten verbessern. Dieses Potenzial wurde ihr in verschiedenen Gutachten, allen voran der „Roland Berger Studie“ aus dem Jahre 1997, nachhaltig attestiert [1]. Dieses und auch weitere Gutachten sind Antriebsmotor für das „Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen“ (ATG), einer Initiative der Selbstverwaltung unter Schirmherrschaft des Bundesministeriums für Gesundheit, die ihre Arbeit im Jahre 1999 aufgenommen hat [2]. Das ATG versucht, die Implementation der Telemedizin im deutschen Gesundheitswesen voranzubringen. In zwei deutschen Studien aus den Jahren 2001 und 2002 wurde versucht, eben dieses Potenzial zu belegen [3, 4]. Hierzu wurden alle relevanten internationalen Publikationen der Jahre 1996 bis 2000 auf Aussagen zu Kosten und Nutzen analysiert. Mit dem Ergebnis, dass nur ein verschwindend geringer Anteil der Autoren in ihren Projekten überhaupt auf Fragen zu Kosten und Nutzen eingehen, wollten sich diese Autoren nicht zufrieden geben. Es wurde versucht, sich durch eine Schätzung auf Basis des vorliegenden Datenmaterials der Beantwortung der Frage zu nähern, ob Telemedizin eine gute Kosten-Nutzen-Relation aufweist. Diese beiden Studien und eine weitere amerikanische Studie aus dem Jahre 2001 [5], die nach einer ähnlichen Methode durchgeführt wurde, sind derzeit wohl mit die einzigen Dokumente, die sich auf Basis konkreter Projekte mit den Kosten der Medizintelematik befassen. Dabei besteht in Fachkreisen Einigkeit darüber, dass der Nutzen der Telemedizin sicher angenommen werden kann. Als Beispiele für diese Annahme werden die Elektronische Patientenakte, Telekonsultationen, internetbasierte Wissensdatenbanken oder Applikationen, wie die Teleradiologie oder Telepathologie benannt. Neue medizinische Verfahren werden zunehmend mit den Mitteln des Health-Technology-Assessments (HTA) bewertet. Nur wenn eine positive Kosten-Nutzen-Relation bei gleichzeitiger ethischer Unbedenklichkeit vorliegt, wird sich ein neues Verfahren etablieren können. Die Telemedizin muss bei einer Einführung in die medizinische Regelversorgung dieser Methodenbewertung standhalten und die Hoffnungen, die in sie gesetzt werden, durch harte Fakten belegen. Referenzen:
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