Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
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MEDIZINISCHE ETHIK IM 21. JAHRHUNDERT - ZUR ANTHROPOTECHNIK DER MENSCHLICHKEIT "Exogene Einflussnahme auf den Alterungsprozess des Menschen" Beitrag zum II. Ethik-Symposium: 04. bis 06. Mai 2001 · Seebad Kühlungsborn Abstract: Gesundheitsökonomie und Altersrationierung - (k)ein Thema in Deutschland © Prof. Dr. med. Helmut Brunner · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln
Ad eins Das deutsche Gesundheitssystem bietet eine gute ärztliche Versorgung, die leider zu teuer geworden ist, da ökonomische Aspekte in der Medizin bisher eine untergeordnete Rolle spielten. Nach Ansicht des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen „liegt das deutsche Gesundheitswesen international bei der Zielerreichung im gehobenen Mittelfeld, benötigt dafür jedoch einen unverhältnismäßig hohen Mittelaufwand“. Möglichkeiten zur Erkennung von Kostenfaktoren und damit zur Kostensenkung bieten Kosten-Nutzen-Analysen, Qualitätsmanagement, Vernetzung der Leistungserbringer, „Evidence“-basierte Medizin (EBM) und „Managed Care“-Modelle. Ad zwei Die Ursachen der Kostensteigerung im Gesundheitswesen liegen in der Zunahme älterer Mitbürger und im technologischen Fortschritt, der schnellen Entwicklung besserer Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten. Neuere Daten zeigen, dass eher der technische Fortschritt, weniger die Zunahme der Anzahl älterer Menschen, den Kostenanstieg im deutschen Gesundheitswesen bewirkt. Da die Ursache nur bei einem Drittel aller Krankheiten bekannt ist, sind Innovationen durch Forschung zur Entwicklung neuer Behandlungsstrategien dringend erforderlich. Sie sind mit hohen Ausgaben verbunden, in ihnen steckt aber meistens ein erhebliches Sparpotenzial. Ad drei Ärzte stehen täglich vor der Entscheidung, auch für hochbetagte Patienten alles zu tun und nichts zu unterlassen, was medizinisch möglich und sinnvoll ist, ohne Rücksicht auf die Höhe der Kosten. In Großbritannien und Schweden wird aber für die medizinische Versorgung weit weniger pro Kopf der Bevölkerung ausgegeben als in den USA, Deutschland oder der Schweiz. Wie sind diese Unterschiede in den Ausgaben möglich? Großes Aufsehen erregte in diesem Zusammenhang eine 1984 von Aaron und Schwartz publizierte Studie, in der krasse Unterschiede zwischen den USA und Großbritannien in den Raten der Inanspruchnahme selbst lebenserhaltender medizinischer Leistungen nachgewiesen wurden [1]. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass in Großbritannien medizinische Leistungen „rationiert" werden. Schon der Begriff Rationierung erschreckte. Er weckte Erinnerungen an Kriegs-und Notzeiten, in denen Nahrungsmittel, Benzin und andere lebenswichtige Güter plötzlich knapp wurden und nach Regeln, die im politischen Prozess als „gerecht“ erachtet worden waren, an die Bevölkerung verteilt wurden. Rationierung ist daher ein Schreckensgespenst für Ärzte und Patienten. Ökonomen und Mediziner haben unterschiedliche Betrachtungsweisen zur Rationierung. Die Ökonomie geht von der Tatsache aus, dass die knappen Mittel für Güter und Dienstleistungen dort eingesetzt werden müssen, wo sie das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis erzielen, um maximale Wohlfahrt für die Gesellschaft zu erzielen. In keinem Bereich -das Gesundheitswesen eingeschlossen- können Leistungen bis zur Sättigungsmenge (Grenznutzen = Null) beansprucht werden, sondern immer nur bis zu dem Punkt, an dem der aus einer Leistung resultierende zusätzliche Nutzen, Grenznutzen, gerade den dafür verursachten Zusatzkosten, Grenzkosten, entspricht. Aus ökonomischer Sicht muss also selbst auf medizinische Leistungen dann verzichtet werden, wenn mit einem anderweitigen Einsatz der (knappen) Mittel ein höherer Nutzenzuwachs für die Gesellschaft erzielt werden kann. Damit steht die ökonomische Betrachtungsweise in klarem Widerspruch zur ärztlichen Ethik. Rationierung ist von der Rationalisierung abzugrenzen. Während bei der Rationierung aus Gründen der Mittelknappheit medizinische Leistungen trotz erwiesenen Nutzens bewusst nicht erbracht werden, bedeutet Rationalisierung Effizienzsteigerung durch Optimierung der Handlungsabläufe. Rationierung wird daher bei jeder Debatte über Einschränkungen im Gesundheitswesen heftig und kontrovers diskutiert. Unter diesem Aspekt werden vor allem Errungenschaften der „Spitzenmedizin“, zum Beispiel der hoch entwickelten Chirurgie, betrachtet. Sehr aufschlussreich sind Untersuchungen von Schelling und Wettstein aus der Schweiz [2]. Die Mehrzahl der Ärzte und offenbar auch viele Patienten sind der Meinung, dass Rationierung schon lange stattfindet, nur ein geringer Teil lehnt sie prinzipiell ab. Als Gesichtspunkte für den Anspruch auf medizinische Leistungen wird die Lebensqualität nach Behandlung und die Lebenserwartung angegeben, während Kriterien wie Nationalität, gesellschaftliche Rolle, Selbstverschulden und kalendarisches Alter mehrheitlich abgelehnt werden. Die Patienten selbst sollen und wollen über die Zuordnung der Mittel selbst entscheiden. Wichtige Fragen werden in Zukunft sein: Werden die Betagten zu Opfern der Rationierung im Gesundheitswesen? Sind sie es vielleicht heute schon? Darf das Alter ein Kriterium bei der Zuteilung von Leistungen des Gesundheitswesens sein? Die drohende, schon vorhandene, unumgängliche oder um jeden Preis zu vermeidende Rationierung in diesem existenziellen Bereich könnte zu einem der brisantesten gesellschafts- und sozialpolitischen Themen werden. Die Überlegungen und Positionen der von einer Rationierung potenziell betroffenen Menschen -insbesondere alter Menschen- muss in die Diskussion einbezogen, ihr sollte höchste Priorität zugewiesen werden. Referenzen:
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