Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG

V. KÜHLUNGSBORNER GESPRÄCHE

"Ethos, Innovation, Zukunftsgestaltung – Medizin und Heilkunde als Vertrauensmarke" 

30. April bis 02. Mai 2004 · Seebad Kühlungsborn

Zwei Abstracts:

Vortrag

Eine neue Definition von Gesundheit und Krankheit – Ethische Risiken ©

Prof. Dr. med. Johannes Bircher · Klinische Pharmakologie und Neu-Orientierung in der Medizin · Ehrenmitglied der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW · Reuelweg 20 · CH-3045 Meikirch – Schweiz · www.doktor.ch/johannes.bircher

1. Wie weit geht die Verantwortung des Individuums für seine eigene Gesundheit, wodurch wird sie begrenzt und wie viel Verantwortung darf das Individuum an die Gesellschaft delegieren, ohne dem moralischen Risiko zu verfallen?

2. Wie ist mit selbstverschuldeten Krankheiten umzugehen (Raucher, HIV-Infizierte, Alkoholiker etc.), wo liegt ihre Verantwortung und wie ist das Risiko einer Kulpabilisierung der Betroffenen?

3. Ist die neue Gesundheits- und Krankheitsdefinition mit der Ethik in der Sozial- und Präventivmedizin vereinbar?

Die Medizin ist der Aufgabe verpflichtet, gesunde Menschen darin zu unterstützen, gesund zu bleiben, und kranken Menschen zu helfen, ihren Gesundheitszustand, so gut es geht, zu verbessern. Somit wäre die Medizin darauf angewiesen, von einer wohl definierten Vorstellung darüber auszugehen, was gesund und was krank ist. Solche Vorstellungen existieren aber nicht. Wir haben uns deshalb zur Aufgabe gemacht, an einer Definition zu arbeiten und sie für einen gesellschaftlichen Diskurs zur Verfügung zu stellen. Wir glauben, dadurch einen Beitrag zur Identitätsstiftung der Medizin leisten zu können.

Essenzielle Bestandteile einer Gesundheitsdefinition sind die biopsychosozialen Dimensionen des Menschseins, der Lebenszyklus, die Kultur, in der ein Mensch lebt und die persönliche Verantwortung jedes Menschen für sein eigenes Leben. Gesundheit bedeutet für jeden Menschen, dass er eine Zukunft hat, d.h. dass er über ein Potenzial verfügt, mit dem er seine Zukunft gestalten kann. Werden diese Elemente zusammen genommen, so ergibt sich folgende Formulierung:

Eine Person ist gesund, wenn sie über ein somatisches, psychisches und soziales Potenzial verfügt, das den alters- und kulturspezifischen Anforderungen an ein Leben in Selbstverantwortung genügt. Genügt das Potenzial den Anforderungen nicht, so ist sie krank.

In dieser Definition ist das Potenzial ein zentraler Begriff, der weiter differenziert werden muss. Das Potenzial setzt sich nämlich aus zwei Teilpotenzialen zusammen: Das biologisch vorgegebene Teilpotenzial erreicht bis zur Geburt eines Menschen einen definierten Wert und nimmt anschließend nur noch ab. Am Zeitpunkt des Todes hat es den Nullwert erreicht. Die initiale Größe variiert entsprechend der genetischen Ausrüstung und der Qualität der Schwangerschaft und liegt nicht in der Verantwortung des Individuums. Der anschließende Abfall ist von Person zu Person verschieden. Das persönlich erworbene Teilpotenzial umfasst alles, was sich ein Mensch im Laufe seines Lebens an Eigenschaften aneignen kann, z. B. Ernährungszustand, Trainingszustand des Bewegungsapparates, Immunität, persönliche Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie die innere Entwicklung der Persönlichkeit. Dieses Teilpotenzial ist bei der Geburt sehr klein und kann entsprechend dem Verhalten eines Menschen das ganze Leben lang zu- oder auch wieder abnehmen. Im Verlauf des Lebens muss der Mensch für einen größeren Anteil dieses Teilpotenzials persönliche Verantwortung übernehmen. Bei der Berücksichtigung des Lebenszyklus eines Menschen ist bedeutungsvoll, dass sich der relative Beitrag der beiden Teilpotenziale im Verlauf des Lebens stark verschiebt. Ist initial das biologisch vorgegebene Teilpotenzial tragend, so ist das persönlich erworbene Teilpotenzial in der zweiten Lebenshälfte für die Gesundheit viel wesentlicher.

Die Frage, ob ein Mensch gesund oder krank ist, hängt zusätzlich mit den Anforderungen zusammen, denen er sich stellen muss. Nur wenn sein Potenzial dafür genügt, ist er gesund. Sonst ist er krank. Diese Anforderungen gestalten sich in verschiedenen Lebensabschnitten, aber auch in verschiedenen sozialen und kulturellen Kontexten sehr unterschiedlich. Sie sind teilweise selbstgewählt, teilweise gesellschaftlich bestimmt und teilweise Schicksal. Als Beispiel sei die Pensionierung erwähnt, welche die Anforderungen dramatisch verringert und dadurch Gesundheit im Alter fördert.

Definitionen sind nur Denkmodelle, deren Bezug zur Wirklichkeit begrenzt ist, da Vorstellungen, die wir uns von der Realität machen, notwendigerweise auf unvollständigen und einseitigen Wahrnehmungsprozessen beruhen. Dennoch sind wir für gegenseitige Verständigung auf Worte, d. h. Definitionen, angewiesen. Diese sind in dem Maße nützlich, als sie der jeweiligen kulturellen Wirklichkeit der Gesprächspartner nahe kommen und ein Konsens darüber gefunden wird, was mit dem Begriff gemeint ist. Verständigung über eine Definition ist somit eine kulturelle Leistung auf Zeit, welche die Voraussetzung für weitere Entwicklung schaffen kann.

Die dargestellte Definition zieht verschiedene Konsequenzen nach sich, z. B. folgende:

1. Obwohl die vorgeschlagenen Beurteilungskriterien bisher nicht quantifiziert werden können, geben sie den Ärzten eine Möglichkeit, Patienten für gesund oder krank zu erklären. Das könnte sowohl für das Selbstverständnis der betroffenen Menschen als auch im Zusammenhang mit der Begrenzung von Versicherungsleistungen nützlich sein.

2. In der Arzt-Patient-Beziehung können Verantwortlichkeiten zugeordnet werden: Der Patient ist für seine Gesundheit verantwortlich, während der Arzt für die Qualität seiner Dienstleistungen die Verantwortung übernehmen muss.

3. Jede Behandlungsplanung sollte sich auf drei Kriterien, d. h. auf eine Beurteilung der beiden Teilpotenziale sowie der Anforderungen an das Leben des Patienten stützen. Dadurch könnte der Anspruch der Patienten auf Ganzheitlichkeit befriedigt werden.

4. Wenn persönliche Verantwortung gesellschaftlich finanziert wird, so entsteht das so genannte moralische Risiko (Moral Hazad). Das müsste in der Planung des Gesundheitswesens zusammen mit dem Gerechtigkeitsaspekt berücksichtigt werden.

5. Die Definition unterstützt die Wichtigkeit und die Arbeitsfelder der Präventiv- und Sozialmedizin. Sie ist mit der Ottawa Charta vereinbar.

Die oben vorgeschlagene Definition beinhaltet aber auch – wie in den drei Leitfragen formuliert – ethische Risiken.

Ein Podiumsgespräch
mit Herrn Prof. Dr. Johannes Bircher
und Herrn Prof. Dr. Karl-Friedrich Wessel
zum Thema:

"Die Medizin muss sich ändern"

Ausgangspunkt Prof. Dr. Johannes Bircher

Die Medizin muss sich ändern – Sie muss sich ihrer Identität bewusst werden ©

Prof. Dr. med. Johannes Bircher· Klinische Pharmakologie und Neu-Orientierung in der Medizin · Ehrenmitglied der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW · Reuelweg 20 · CH-3045 Meikirch – Schweiz · www.doktor.ch/johannes.bircher

1. Wie kann sich die Medizin von allen mit ihr verwandten Gebieten abgrenzen?

2. Wie kann die Medizin ihre Identität finden?

3. Wie kann die Medizin ihre Identität leben?

Die gewaltigen Fortschritte der Medizin haben heute sehr hohe Werte geschaffen, die sogar in Geld ausgedrückt werden können. So haben z. B. die sieben Millionen Schweizer im Jahr 2003 43 Milliarden Franken für die Medizin investiert. Solche Summen rufen folgerichtig nach vielen Anspruchsgruppen, die sich um einen Teil dieses "Kuchens“ reißen. Dazu gehören die Politiker, die Verwaltungen, die Versicherungen, die pharmazeutische Industrie, die Apparte-Industrie und viele andere Unternehmen. Im Namen der Medizin werden neue Krankheiten erfunden, neue Apparate entwickelt, neue Regelwerke geschaffen etc. Wenn wir über Medizin sprechen, wissen wir nicht mehr genau, was damit gemeint ist. Zu viele Anbieter verkaufen ihre Produkte im Namen der Medizin. Was in einer solch komplexen Situation zu geschehen hat, kann hier nur angedeutet werden. 

Die Medizin muss sich gegenüber dem Gesundheitswesen, gegenüber der Industrie, aber auch gegenüber vielen pseudomedizinischen Anbietern abgrenzen. Aber wie kann sie dies tun, wenn sie ihre Identität nicht beschreiben kann? Der heutige Pluralismus lässt irgendwie alles zu. Im Namen der Medizin werden zurzeit außerordentlich verschiedene Angebote gemacht. Welche davon sind wirklich im Interesse der Menschen?

Die Medizin ist keine in sich geschlossene Einheit. Aus logischen Gründen müssen mindestens die Individualmedizin von der Medizin für Kollektive (z. B. Sozialmedizin) abgegrenzt werden. Die Medizin muss identifizieren, wo ihre Grenze gegenüber dem Gesundheitswesen liegt, und welche Gebiete möglicherweise in eine gemeinsame Verantwortung gehören. Die biomedizinische Forschung ist wahrscheinlich als drittes Gebiet der Medizin zu betrachten.

Die Identität der Individualmedizin hat damit zu tun, dass Krankheiten verhindert und kranke Menschen gesund werden oder einen Weg finden, um zusammen mit oder trotz einer Krankheit den Ansprüchen an ein Leben in Selbstverantwortung zu genügen. Dieser Anspruch gilt über den ganzen Lebenszyklus, d. h. von der Konzeption bis zum Tod. Ist dies eine adäquate Beschreibung? Für mich persönlich steht im Vordergrund, dass die Medizin die Gesundheit der Menschen schützen, wiederherstellen oder verbessern soll. Wenn das nicht möglich ist, soll sie die Leiden bis zum Tod mindern. Diese Idee setzt voraus, dass zur Identität der Medizin eine klare Vorstellung gehört, was Gesundheit und was Krankheit ist. Eine solche existiert zurzeit nicht. Biologische Verbesserung von Menschen zum Zwecke von Sport oder einer Verhinderung des Alters wäre nicht mehr Medizin. In unserer pluralistischen Gesellschaft müssen Vorstellungen darüber, was Gesundheit, Krankheit und Medizin sind, in einem gesellschaftlichen Diskurs erarbeitet werden. Sie können nicht von einer – wie immer gearteten – Elite vorgeschrieben werden. Es ist deshalb dringend, dass der Anstoß für einen solchen gesellschaftlichen Prozess ausgelöst wird. 

Eine einmal etablierte Identität der Medizin muss anschließend gelebt werden d. h. sie muss sich bis in die Praxis des Alltags auswirken. Das bedeutet, dass viele implizite Glaubenssätze sowie Forschung und Praxis an diese neue Identität anzupassen sind. Dies wird – wie alle Veränderungen – notwendigerweise zu Widerständen führen. Zudem wird es Gewinner und Verlierer geben. Die letzteren werden ihre Verluste nicht kampflos hinnehmen. Es ist deshalb entscheidend, dass die Identität der Medizin im gesellschaftlichen Prozess solide verankert wird. Die Bürger müssen erkennen können, welchen Gewinn sie aus den Neuerungen ziehen werden.

Die angedeuteten Überlegungen machen deutlich, dass für die Individualmedizin die Beziehung des Arztes zum Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Um sie für den einzelnen Patienten optimal zu gestalten, müsste sie ausschließlich von den Interessen des Patienten an seiner Gesundheit geleitet werden. Wir wissen aber, dass die Arzt-Patient-Beziehung heute von zahlreichen Interessenskonflikten beherrscht wird. Das Anreizsystem stimmt nicht. Wenn sich die Medizin ändern soll, so ist darauf zu achten, wie mit den Interessenskonflikten verfahren wird. Ich glaube nicht, dass sie ganz vermieden werden können. Sie sollten aber wie beim Risikomanagement auf ein Niveau gesenkt werden, das von den Ärzten und den Patienten offen gehandhabt und getragen werden kann. 

Ausgangspunkt Prof. Dr. Karl-Friedrich Wessel

EVE / Heiligendammer-Gespräche

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